MODUL TRAUMA ABDOMEN ~ Pediatric Surgery

MODUL TRAUMA ABDOMEN

Kode Modul : MBA 069

A. Definisi

Berdasarkan National Pediatric Trauma Registry (NPTR), sekitar 8% - 12% anak yang terkena trauma tumpul abdomen mengalami cidera organ solid dan saluran cerna. Hepar dan lien merupakan organ yang tersering terkena pada trauma tumpul abdomen, yaitu sekitar 33% untuk hepar dan 33% untuk lien. Manajemen non operatif pada trauma hepar dan lien yang tersembunyi telah berkembang dan telah digunakan di banyak center. Trauma saluran gastrointestinal lebih mudah didiagnosis dan dikelola dibandingkan dengan cidera organ solid intra abdomen. Trauma intestinal terbanyak pada organ yang terfiksasi diantaranya adalah duodenum, colon descendens dan colon ascendens.

B. Waktu

1. Tingkat pengayaan mulai semester 1 sampai 3

2. Kegiatan magang diprogram dari semester 4 sampai 6

3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 sampai akhir masa pendidikan

Jenis Penyakit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus minimum

PBD

(3bl)

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem

Sem 9

Trauma

abdomen

S36.0-

S36.4

P5.A3

P5.A5

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna. Warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor, attitude (P2,A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan penguasaan psikomotor dan attitude (P5,A5). G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang anatomi, topografi, vaskularisasi dari organ intra abdomen, menegakkan diagnosis dan pengelolaan, work-up penderita trauma abdomen dan menentukan tindakan operatif yang sesuai beserta dengan perawatan pasca operasinya

2. Tujuan Khusus

1. Mampu menjelaskan anatomi, topografi, vaskularisasi dari organ intra abdomen

2. Mampu menjelaskan gambaran klinis dan terapi trauma abdomen

3. Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosisnya

4. Mampu menjelaskan tehnik operasi pada trauma abdomen dan komplikasinya

5. Mampu melakukan work-up penderita pasca operasi trauma abdomen meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

6. Mampu melakukan tindakan operasi pada trauma abdomen

7. Mampu merawat pra, peri dan pasca operasi dan mampu mengatasi komplikasi yang terjadi

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar	50 menit
2. Tinjauan Pustaka ✴ Presentasi ilmu dasar ✴ Presentasi kasus trauma abdomen	1 kali, telaah kepustakaan 1 kali
3. Diskusi Kelompok	2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosa, operasi, penyulit
4. Bed side teaching	2x ronde
5. Bimbingan Operasi ✴ Operasi magang ✴ Operasi mandiri	minimal 2 kasus minimal 3 kasus

E. Kompetensi

Jenis Kompetensi		Tingkat Kompetensi
a	Mampu menjelaskan anatomi, topografi, vaskularisasi dari organ intra abdomen	K6
b	Mampu menjelaskan gambaran klinis dan terapi trauma abdomen	K6
c	Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosisnya	K6
d	Mampu menjelaskan tehnik operasi pada trauma abdomen dan komplikasinya	K6	P2	A3
e	Mampu melakukan work-up penderita pasca operasi trauma abdomen meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang	K6	P2	A3
f	Mampu melakukan tindakan operasi pada trauma abdomen	K6	P5	A5
g	Mampu merawat pra, peri dan pasca operasi dan mampu mengatasi komplikasi yang terjadi	K6	P5	A5

F. Persiapan Sesi

(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

a. Anatomi organ intra abdomen, etiologi dan biomekanik trauma abdomen

b. Gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis serta terapi yang akan dilakukan

c. Tehnik operasi pada trauma abdomen dan komplikasinya

d. Merawat pra, peri dan pasca operasi dan mampu mengatasi komplikasi yang terjadi

(2) Presentasi teknik operasi

(3) Peralatan penunjang untuk materi (audio-visual)

G. Referensi

1) Aschraft, K,Holcomb, Murphy . Abdominal and Renal Trauma in Pediatric Surgery 4^th ed. Elsevier.2005.202-203.

2) O’neill , Grosfeld, Fonkalsrud, Coran, Caldamone. Abdominal and Genitourinary Trauma in Pediatric Surgery 6^th ed. Mosby Elsevier.2006. 159-195.

3) American College of Surgeons Committe on Trauma. Trauma Pada Anak Dalam Advance Trauma Life Support For Doctors. 7th Edition. 2004. 274271-294.

4) Mattox, Feliciano, Moore. Liver and Billiary Tract Trauma in Trauma. International Edition. The MaGraw-Hill Companies. 2000. 633-674.

H. Gambaran Umum

Trauma liver merupakan cedera liver yang dapat bermanifestasi mulai dari kontusio sampai dengan laserasi liver akibat suatu trauma tumpul abdomen.Riwayat penyakit adanya riwayat nyeri pada abdomen kanan atas akibat trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan fisik ditemukan jejas pada abdomen, adanya nyeri pada abdomen kanan atas, tanda – tanda perdarahan intra abdomen hingga syok.

Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan darah rutin, USG FAST, dan CT Scan abdomen sebagai gold standar.

Laparotomi eksplorasi dengan hepatorraphy dan atau reseksi non anatomical atau anatomical dilakukan bila kondisi hemodinamik pasien tidak stabil, sedangkan bila hemodinamik stabil dilakukan observasi tanda – tanda perdarahan selama 48 jam sejak trauma terjadi.

Suatu trauma yang merupakan cedera lien yang mengenai mulai dari kapsular,parenkim dan hilus lien baik berupa kontusio, laserasi, devaskularisasi maupun avulsi pembuluh darah.

Lien merupakan organ yang sering terkena pada pasien anak – anak dengan trauma tumpul abdomen yang mengeluh nyeri pada kuadran kiri atas, fraktur tulang iga bawah kiri dan adanya bukti trauma maupun kontusio pada paru kiri. Indikasi operasi adalah Trauma Lien AAST grade III atau lebih dan

pada pasien anak dengan hemodinamik tidak stabil dengan trauma multiple organ yang signifikan dan waktu tidak memungkinkan untuk splenorrhaphy..

Penderita yang dilakukan splenektomi atau reseksi lien lebih dari 50% akan mempunyai resiko sepsis postsplenektomi. Oleh karena itu haruslah diberikan imunisasi aktif berupa imunisasi untuk pneumokokkus, meningokokkus dan H influenza.

Trauma pankreas sedikit lebih sering dibandingkan dengan trauma duodenum yaitu berkisar antara 3%-12% dari anak yang terkena trauma tumpul abdomen. Curiga trauma pancreas apabila menemukan tanda-tanda

1. Adanya trauma abdominal bagian atas yang jelas/signifikan

2. Adanya tanda-tanda peritoneal tanpa adanya bukti perdarahan abdominal

3. Adanya kadar amylase yang tinggi pada cairan lavase peritoneal

Trauma pancreas seringnya akibat handlebars injuri, trauma tumpul pada kecelakaan bersepeda, atau kekerasan pada anak. Kebanyakan gejala klinisnya adalah nyeri perut dan tanda-tanda iritasi peritoneal. kenaikan kadar amylase terdapat tiga perempat pasien. Jika pasien mengalami trauma pancreas dua hari atau lebih maka kadar amylase dapat normal. Dengan pemeriksaan CT scan akan terdapat gambaran perdarahan, edema retroperitoneal, gambaran lusen pada daerah transeksi. Hal ini akan terdapat pada sebagian besar kasus trauma pancreas. Tiga belas persen terdapat gambaran normal dari CT scan. MRCP digunakan pada injuri pada duktus pankreatikus.

Kebanyakan trauma abdominal atau gastrointestinal pada anak adalah oleh karena mekanisme trauma tumpul. Karena mobilitasnya intestinal lebih jarang terkena trauma dibandingkan organ padat. Trauma intestinal terbanyak pada organ yang terfiksasi diantaranya adalah duodenum, colon descendens dan colon ascendens. Berbeda dengan dewasa, pada anak-anak terbnyak oleh karena trauma tumpul abdomen dibandingkan dengan trauma penetrans. Patofisiologi trauma gastrointestinal adalah melalui tiga mekanisme yaitu hematoma, perforasi, dan devaskularisasi. Hematoma menyebabkan suatu obstruksi, jika suplai darah terjaga hematom akan berangsur-angsur diserap dan obstruksi akan hilang. Perforasi saluran cerna bagian atas, cairan bersifat kimiawi dan gejala akan cepat timbul. Sedangkan devaskularisasi pada mesenteric akan mnyebabkan infark segmental injuri. Diagnosis didapatkan dengan pemeriksaan penunjang diantaranya dengan radiolodi foto polos dengan melihat adanya udara bebas yang menandakan adanya perforasi. Pemeriksaan penunjang lain dengan CT Scan untuk melihat hematom dan atau disruption of the intestine. Indikasi untuk dilakukan operasi adalah adanya perforasi, infark dan adanya obstruksi. Tindakan operasinya adalah reseksi anastomosis dan atau pembuatan stoma.

I. Contoh Kasus

Seorang anak datang dengan keluhan utama nyeri pada perut kanan atas. Beberapa jam sebelum rumah sakit ketika os sedang berjalan tiba-tiba tertabrak motor dari arah samping kanan. Riwayat pingsan , muntah tidak ada. Os langsung dibawa ke rumah sakit.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda syok, pada abdomen kanan atas terdapat jejas, nyeri tekan (+). Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 7,5g%, Ht: 23%. Pada pemeriksaan USG FAST didapatkan koleksi cairan di hepatorenal.

Pertanyaan :

1. Apa kemungkina diagnosis pada penderita tersebut?

2. Bagaimana penatalaksanaan pada penderita tersebut?

J. Rangkuman

Trauma liver merupakan cedera liver yang dapat bermanifestasi mulai dari kontusio sampai dengan laserasi liver akibat suatu trauma tumpul abdomen

Riwayat penyakit adanya riwayat nyeri pada abdomen kanan atas akibat trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan fisikditemukan jejas pada abdomen, adanya nyeri pada abdomen kanan atas, tanda – tanda perdarahan intra abdomen hingga syok.

Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan darah rutin, USG FAST, dan CT Scan abdomen sebagai gold standar.

Suatu trauma yang merupakan cedera lien yang mengenai mulai dari kapsular,parenkim dan hilus lien baik berupa kontusio, laserasi, devaskularisasi maupun avulsi pembuluh darah.

pada pasien anak dengan hemodinamik tidak stabil dengan trauma multiple organ yang signifikan dan waktu tidak memungkinkan untuk splenorrhaphy..

1. Adanya trauma abdominal bagian atas yang jelas/signifikan

2. Adanya tanda-tanda peritoneal tanpa adanya bukti perdarahan abdominal

3. Adanya kadar amylase yang tinggi pada cairan lavase peritoneal

Trauma pancreas seringnya akibat handlebars injury, trauma tumpul pada kecelakaan bersepeda, atau kekerasan pada anak. Kebanyakan gejala klinisnya adalah nyeri perut dan tanda-tanda iritasi peritoneal. kenaikan kadar amylase terdapat tiga perempat pasien. Jika pasien mengalami trauma pancreas dua hari atau lebih maka kadar amylase dapat normal. Dengan pemeriksaan CT scan akan terdapat gambaran perdarahan, edema retroperitoneal, gambaran lusen pada daerah transeksi. Hal ini akan terdapat pada sebagian besar kasus trauma pancreas. Tiga belas persen terdapat gambaran normal dari CT scan. MRCP digunakan pada injuri pada duktus pankreatikus.

Kebanyakan trauma abdominal atau gastrointestinal pada anak adalah oleh karena mekanisme trauma tumpul. Karena mobilitasnya intestinal lebih jarang terkena trauma dibandingkan organ padat. Trauma intestinal terbanyak pada organ yang terfiksasi diantaranya adalah duodenum, colon descendens dan colon ascendens. Berbeda dengan dewasa, pada anak-anak terbnyak oleh karena trauma tumpul abdomen dibandingkan dengan trauma penetrans. Patofisiologi trauma gastrointestinal adalah melalui tiga mekanisme yaitu hematoma, perforasi, dan devaskularisasi. Hematoma menyebabkan suatu obstruksi, jika suplai darah terjaga hematom akan berangsur-angsur diserap dan obstruksi akan hilang. Perforasi saluran cerna bagian atas, cairan bersifat kimiawi dan gejala akan cepat timbul. Sedangkan devaskularisasi pada mesenteric akan menyebabkan infark segmental injuri. Diagnosis didapatkan dengan pemeriksaan penunjang diantaranya dengan radiolodi foto polos dengan melihat adanya udara bebas yang menandakan adanya perforasi. Pemeriksaan penunjang lain dengan CT Scan untuk melihat hematom dan atau disruption of the intestine. Indikasi untuk dilakukan operasi adalah adanya perforasi, infark dan adanya obstruksi. Tindakan operasinya adalah reseksi anastomosis dan atau pembuatan stoma.

K. Evaluasi

Tujuan Pembelajaran	Metode Penilaian
Mampu menjelaskan anatomi, topografi, vaskularisasi dari organ intra abdomen	Ujian lisan dan tulis
Mampu menjelaskan gambaran klinis dan terapinya	Ujian lisan dan tulis
Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang diagnosis	Ujian lisan dan tulis
Mampu menjelaskan tehnik operasi pada trauma abdomen dan komplikasinya	Ujian lisan dan tulis dan diskusi kasus
Mampu melakukan work-up penderita pasca opearsi trauma abdomen meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik	Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log
Mampu melakukan tindakan operasi trauma abdomen	Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log
Mampu merawat pra, peri dan pasca operasi dan mampu mengatasi komplikasi yang terjadi	Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian

1. Ujian Pretest

Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

2. Ujian Post test

Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

3. Buku Log

Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku

1. Menegakkan diagnosa

a. Riwayat penyakit adanya riwayat nyeri pada abdomen kanan atas akibat trauma tumpul abdomen.

b. Pemeriksaan fisik ditemukan jejas pada abdomen, adanya nyeri pada abdomen kanan atas, tanda – tanda perdarahan intra abdomen hingga syok.

c. Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan darah rutin, USG FAST, dan CT Scan abdomen sebagai gold standar.

2. Pengelolaan Penderita :

a. Terapi conservative (bila hemodinamik stabil)

1. Pasang NGT dan cateter

2. Pasang infus, beri cairan standard (NaCl, RL) dengan tetesan sesuai kebutuhan.

3. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

4. Observasi ketat dan monitoring di ICU

b. Terapi operative (bila hemodinamik tidak stabil)

c. Tehnik operasi

Hepatorraphy

Setelah penderita narcose dengan endotracheal. Penderita diposisikan supine dilakukan insisi midline perdalam sampai membuka peritoneum. Identifikasi sumber perdarahan. Dilakukan resusitasi kompresi bimanual untuk menghentikan perdarahan. Kemudian dilakukan Pringle maneuver untuk melihat adanya perdarahan yang berasal dari vena porta dan arteri hepatika. Apabila perdarahan berhenti dilanjutkan dengan finger fracture pada parenkim liver dan individual ligation. Dilakukan debridemen atau reseksi pada jaringan liver yang mengalami kerusakan. Dan selanjutnya dilakukan omental pack.

Splenektomi.

Secara singkat tehnik operasi splenektomi dijelaskan sebagai berikut: setelah penderita narcose dengan endotracheal, posisi Supine . Lakukan irisan midline perdalam sampai membuka peritoneum. Lakukan pemasangan packing pada 4 kuadran abdomen untuk mengindentifikasi sumber perdarahan. Eksplorasi secara hati - hati setiap kuadran abdomen untuk menyingkirkan trauma lain yang signifikan. Eksplorasi di akhiri di kuadran kiri atas. Cara terbaik untuk mendapatkan akses ke pedikel vaskuler lien didapatkan dengan memotong omentum majus dari perlekatannya ke kolon dan dengan retraksi gaster dan omentum ke superior. Manuver tersebut dapat memudahkan mengontrol a & v Lienalis Inspeksi permukaan anterior dan anterolateral lien. Dilakukan mobilisasi dari lien dengan memotong 3 ligamen avaskuler yaitu ligamentum lateral pada lien, yaitu lig.splenophrenic dan lig.splenorenal diawali secara tajam lalu lanjutkan dengan diseksi tumpul. Diseksi yang dilakukan harus sedekat mungkin dengan hiatus esofagus sehingga dilakukan pemotongan lig.lateral dan superior. Setelah lien dan pankreas termobilisasi, kemudian identifikasi lakukan ligasi pada short gastric vessel lalu dipisahkan. Kemudian dilakukan pemotongan lig.splenocolica yang melekatkan lien ke kolon transversum. Ligasi arteri dan vena lienalis. Bagian yang rusak diangkat dengan memotong parenkim lien dengan menggunakan haemostat ( parsial splenektomi ) atau mengangkat keseluruhan dari parenkim lien (total splenektomi ).Kontrol perdarahan dengan cara menekan manual pada hilus atau melakukan pembungkusan dengan menggunakan mass. Luka operasi ditutup secara mass closure ( bila memungkinkan ). Bila tidak memungkinkan untuk dilakukan penutupan secara primer, dapat dilakukan penutupan rongga abdomen sementara sampai keadaaan hemodinamik stabil dan edema viscera dapat diatasi.

Splenorraphy.

Secara singkat tehnik operasi splenorrhaphy dijelaskan sebagai berikut: setelah penderita narcose dengan endotracheal, posisi Supine . Lakukan irisan midline perdalam sampai membuka peritoneum. Lakukan pemasangan packing pada 4 kuadran abdomen untuk mengindentifikasi sumber perdarahan. Eksplorasi secara hati hati setiap kuadran abdomen untuk menyingkirkan trauma lain yang signifikan. Eksplorasi di akhiri di kuadran kiri atas. Cara terbaik untuk mendapatkan akses ke pedikel vaskuler lien didapatkan dengan memotong omentum majus dari perlekatannya ke kolon dan dengan retraksi gaster dan omentum ke superior. Manuver tersebut dapat memudahkan mengontrol a & v Lienalis Inspeksi permukaan anterior dan anterolateral lien. Dilakukan mobilisasi dari lien dengan memotong 3 ligamen avaskuler yaitu ligamentum lateral pada lien, yaitu lig.splenophrenic dan lig.splenorenal diawali secara tajam lalu lanjutkan dengan diseksi tumpul. Diseksi yang dilakukan harus sedekat mungkin dengan hiatus esofagus sehingga dilakukan pemotongan lig.lateral dan superior. Laserasi pada kapsul dan parenkim lien dijahit dengan menggunakan benang absorbable dengan jarum atraumatik secara matras horizontal dengan menggunakan Teflon pledgets sebagai bantalan. Apabila kerusakan terletak di pool atas lien, maka area tersebut harus direseksi dan pinggir – pinggirnya dijahit dengan metode matras horizontal. Omentum dan “absorbable mesh” dapat digunakan untuk menutup defek yang besar dengan tujuan untuk melindungi daerah luka dan menjadikannya sebagai tamponade. Apabila kerusakan terletak di pool bawah lien, maka daerah tersebut dilakukan penjahitan matras horizontal “through- and- through”dengan benang absorbable besar dan jarum atraumatik. Laserasi ringan dan kecil dapat diatasi dengan penekanan atau pemberian agen hemostatik, misalkan selulosa oksida,kolagen mikro, trombin dan fibrin.

Kocher Maneuver

Merupakan tindakan operasi dengan menyisihkan doudenum dan head pankreas dari retroperitonium kearah median/midline, sehingga percabangan arteri mesenterika superior yang berasal dari aorta dapat terlihat.

Pankreatektomi Distal

Ligamentum gastrokolika dan splenokolika dipisahkan, gaster ditarik ke atas dan kolon kebawah. Batas inferior dari pankreas dipisahkan dari jaringan retroperitoneal dengan melakukan diseksi mulai dari arteri mesenterika superior hingga ke hilus lien. Cabang-cabang pembuluh darah pankreatik dari arteri dan vena splenic diidentifikasi dan dipisahkan. Pankreas dipisahkan proksimal dari bagian yang trauma dan duktus pankreatikus utama diligasi dengan benang yang tidak dapat diserap. Parenkim ditutup dengan jahitan matras dan drain eksterna dipasang.

Roux en y pancreaticojejunostomy

Proksimal dari duktus pankreatikus yang cedera diidentifikasi dan diikat dengan benang nonabsorbable. Proksimal dari parenkim dijahit oversewn dengan jahitan matras.A roux loop dari jejunum dibuat. Ujung bawah dari jejunum yang terbuka ditutup. Anastomosis end to side pankreatikojejunostomi dilakukan dengan benang silk 3-0 dengan mendekatkan kapsul pakreas dengan serosa jejunum. Dinding posterior duktus di anastomosiskan dengan mukosa jejunum secara interupted dengan benang prolene 5-0 dan dipasang stent dengan NGT no 5-french pada anastomosis, kemudian dijahitkan ke mukosa jejunum dengan menggunakan benang absorbable. Jahitan Lembert digunakan untuk menanam pankreas ke jejunum dan pembuatan loop Roux selesai.

Reseksi Anastomosis Intestinal

Penderita narcose dengan endotracheal, posisi supine . Lakukan irisan midline perdalam sampai membuka peritoneum Sebelum melakukan reseksi anastomosis, pastikan bahwa kontraindikasi untuk anastomosis tidak ada. Setelah usus direseksi, dilakukan penilaian terhadap usus. Tanda usus yang sehat adalah tampak basah, warna merah segar, kontraksi masih ada, keluar darah dari tepi-tepi luka, tidak ada bagian seromuskuler yang terkelupas.

Lakukan anastomosis antara usus bagian proximal dan distal dengan menggunakan benang multifilament sintetik long absorbable Setelah itu evaluasi kembali viabilitas saluran cerna, pastikan lumen tidak terlalu sempit dengan cara mempertemukan ujung jari dengan ibu jari operator pada lokasi anastomosis.

3. Pasca Bedah

Observasi ketat tanda vital, antibiotik dan analgetik.

Komplikasi pasca operasi

· Perdarahan ulang

· Hemofilia

· Abses intraabdominal

· Leakage anastomosis

N. Algoritme

O. Penuntun Belajar Dan Daftar Tilik

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR OPERASI HEPATORRAPHY

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN
I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik c. Memahami pemeriksaan penunjang
II. Melakukan tindakan Hepatorraphy a. Dilakukan narkose umum b. Penderita diposisikan supine dilakukan insisi midline perdalam sampai membuka peritoneum c. Identifikasi sumber perdarahan d. Dilakukan resusitasi kompresi bimanual untuk menghentikan perdarahan. Kemudian dilakukan Pringle maneuver untuk melihat adanya perdarahan yang berasal dari vena porta dan arteri hepatika e. Apabila perdarahan berhenti dilanjutkan dengan finger fracture pada parenkim liver f. Dilakukan debridemen pada jaringan liver yang mengalami kerusakkan .Dan selanjutnya dilakukan omental pack.
III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI HEPATORRAPHY

(diisi oleh pengajar)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
I. PENDAHULUAN
1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2. Menetapkan indikasi
3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
II. TEHNIK TINDAKAN HEPATORRAPHY
4. Pasien diposisikan supine
5. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
6. Melakukan drapping pada pasien
7. Melakukan insisi midline
8. Melakukan identifikasi perdarahan
9. Melakukan kompresi bimanual
10. Melakukan pringle maneuveur
11. Melakukan finger fracture pada parenkhim liver
12. Melakukan omental pack
III. PENYELESAIAN
13. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya
14. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

PENUNTUN BELAJAR

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

PROSEDUR OPERASI SPLENEKTOMI

I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik c. Memahami pemeriksaan penunjang (USG FAST & CT-scan )

II. Melakukan tindakan Splenektomi

a. Dilakukan narkose umum

b. Posisi pasien secara supine.

c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi.

d. Lakukan irisan midline perdalam sampai membuka peritoneum. Lakukan pemasangan packing pada 4 kuadran abdomen untuk mengindentifikasi sumber perdarahan.

e. Eksplorasi secara hati hati setiap kuadran abdomen untuk menyingkirkan trauma lain yang signifikan.

f. Eksplorasi di akhiri di kuadran kiri atas. Cara terbaik untuk mendapatkan akses ke pedikel vaskuler lien didapatkan dengan memotong omentum majus dari perlekatannya ke kolon dan dengan retraksi gaster dan omentum ke superior. Manuver tersebut dapat memudahkan mengontrol a & v Lienalis Inspeksi permukaan anterior dan anterolateral lien.

g. Dilakukan mobilisasi dari lien dengan memotong 3 ligamen avaskuler yaitu ligamentum lateral pada lien, yaitu lig.splenophrenic dan lig.splenorenal diawali secara tajam lalu lanjutkan dengan diseksi tumpul.

h. Diseksi yang dilakukan harus sedekat mungkin dengan hiatus esofagus sehingga dilakukan pemotongan lig.lateral dan superior. Setelah lien dan pankreas termobilisasi, kemudian identifikasi lakukan ligasi pada short gastric vessel lalu dipisahkan.

i. Kemudian dilakukan pemotongan lig.splenocolica yang melekatkan lien ke kolon transversum. Ligasi arteri dan vena lienalis.

g. Bagian yang rusak diangkat dengan memotong parenkim lien dengan menggunakan haemostat ( parsial splenektomi ) atau mengangkat keseluruhan dari parenkim lien (total splenektomi )

h. Kontrol perdarahan dengan cara menekan manual pada hilus atau melakukan pembungkusan dengan menggunakan mash.

i. Luka operasi ditutup secara mass closure ( bila memungkinkan ).

j. Bila tidak memungkinkan untuk dilakukan penutupan secara primer, dapat dilakukan penutupan rongga abdomen sementara sampai keadaaan hemodinamik stabil dan edema viscera dapat diatasi.

III. Penyelesaian

a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya

b. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI SPLENEKTOMI

(Diisi oleh Pengajar )

ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
I. PENDAHULUAN
1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2. Menetapkan indikasi
3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
II. TEHNIK TINDAKAN SPLENEKTOMI DAN SPLENORRHAPHY
4. Pasien diposisikan supine
5. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
6. Melakukan drapping pada pasien
7. Melakukan insisi di abdomen sampai menembus peritoneum
8. Melakukan pemasangan packing & identifikasi sumber perdarahan
9. Malakukan mobilisasi dari lien.
10. Melakukan pelepasan splenektomi/ splenorrhaphy
11. Luka operasi ditutup lapis demi lapis bila memungkinkan
12. Dilakukan pemasangan silicon drain
13. Luka operasi ditutup dengan kassa
III. PENYELESAIAN
14. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya
15. Membuat laporan operasi

Komentar / Ringkasan :

Rekomendasi :

Tanda Tangan Pelatih Tanggal

PENUNTUN BELAJAR

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)


I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik c. Memahami pemeriksaan penunjang (USG FAST & CT-scan )
II. Melakukan tindakan Splenorrhaphy. a. Dilakukan narkose umum atau b. Posisi pasien secara supine. c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Lakukan irisan midline perdalam sampai membuka peritoneum . e. Lakukan pemasangan packing pada 4 kuadran abdomen untuk mengindentifikasi sumber perdarahan. Eksplorasi secara hati - hati setiap kuadran abdomen untuk menyingkirkan trauma lain yang signifikan. Eksplorasi di akhiri di kuadran kiri atas.. f. Cara terbaik untuk mendapatkan akses ke pedikel vaskuler lien didapatkan dengan memotong omentum majus dari perlekatannya ke kolon dan dengan retraksi gaster dan omentum ke superior. Manuver tersebut dapat memudahkan mengontrol a & v Lienalis Inspeksi permukaan anterior dan anterolateral lien. g. Laserasi pada kapsul dan parenkim lien dijahit dengan menggunakan benang absorbable dengan jarum atraumatik secara matras horizontal dengan menggunakan Teflon pledgets sebagai bantalan. h. Apabila kerusakan terletak di pool atas lien, maka area tersebut harus direseksi dan pinggir – pinggirnya dijahit dengan metode matras horizontal i. Omentum dan “absorbable mesh” dapat digunakan untuk menutup defek yang besar dengan tujuan untuk melindungi daerah luka dan menjadikannya sebagai tamponade. j. Apabila kerusakan terletak di pool bawah lien, maka daerah tersebut dilakukan penjahitan matras horizontal “through- and- through”dengan benang absorbable besar dan jarum atraumatik. k. Laserasi ringan dan kecil dapat diatasi dengan penekanan atau pemberian agen hemostatik, misalkan seslulosa oksida,kolagen mikro, trombin dan fibrin.

PROSEDUR OPERASI SPLENORRHAPHY

III. Penyelesaian

a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya

b. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI SPLENORRHAPHY

(Diisi oleh Pengajar )

ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
IV. PENDAHULUAN
Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
Menetapkan indikasi
Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
V. TEHNIK TINDAKAN SPLENORRHAPHY
Pasien diposisikan supine
Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
Melakukan drapping pada pasien
Melakukan insisi di abdomen sampai menembus peritoneum
Melakukan pemasangan packing & identifikasi sumber perdarahan
Malakukan penjahitan partenkim lien
Luka operasi ditutup lapis demi lapis bila memungkinkan
Dilakukan pemasangan silicon drain
VI. PENYELESAIAN
Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya
Membuat laporan operasi

Komentar / Ringkasan :

Rekomendasi :

Tanda Tangan Pelatih Tanggal

PENUNTUN BELAJAR

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

6. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

PROSEDUR OPERASI PANKREATEKTOMI DISTAL

KEGIATAN
I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik trauma Pankreas c. Memahami pemeriksaan penunjang
II. Melalukan tindakan Pankreatektomi Distal a. Dilakukan narkose umum b. Posisi pasien secara supine c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Abdomen diinsisi e. Ligamentum gastrokolika dan splenokolika dipisahkan, gaster ditarik ke atas dan kolon kebawah. f. Batas inferior dari pankreas dipisahkan dari jaringan retroperitoneal dengan melakukan diseksi mulai dari arteri mesenterika superior hingga ke hilus lien. g. Cabang-cabang pembuluh darah pankreatik dari arteri dan vena splenic diidentifikasi dan dipisahkan. h. Pankreas dipisahkan proksimal dari bagian yang trauma dan duktus pankreatikus utama diligasi dengan benang yang tidak dapat diserap. i. Parenkim ditutup dengan jahitan matras dan drain eksterna dipasang. j. Abdomen ditutup
III. Penyelesaian c. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya d. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI PANKREATEKTOMI DISTAL

(diisi oleh pengajar)

ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
I. PENDAHULUAN
Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
Menetapkan indikasi
Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
II. MELAKUKAN PANKREATEKTOMI DISTAL
Pasien diposisikan supine
Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
Melakukan drapping pada pasien
Melakukan insisi abdomen
Melakukan pemisahan ligamentum gastrokolika dan splenokolika
Melakukan pemisahan pankreas dari jaringan retroperitoneal
Melakukan pemisahan pankreas proksimal dari bagian yang trauma
Melakukan penjahitan parenkim
Melakukan penutupan abdomen
III. PENYELESAIAN
Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya
Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

PENUNTUN BELAJAR

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

PROSEDUR OPERASI ROUX EN Y PANKREATICOJEJUNOSTOMY

KEGIATAN
I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik trauma Pankreas c. Memahami pemeriksaan penunjang
II. Melalukan tindakan Roux enY pancreaticojejunostomy a. Dilakukan narkose umum b. Posisi pasien secara supine c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Abdomen diinsisi e. Proksimal dari duktus pankreatikus yang cedera diidentifikasi dan diikat dengan benang nonabsorbable. f. Proksimal dari parenkim dijahit oversewn dengan jahitan matras.A roux loop dari jejunum dibuat. Ujung bawah dari jejunum yang terbuka ditutup. g. Anastomosis end to side pankreatikojejunostomi dilakukan dengan benang silk 3-0 dengan mendekatkan kapsul pakreas dengan serosa jejunum. h. Dinding posterior duktus di anastomosiskan dengan mukosa jejunum secara interupted dengan benang prolene 5-0 dan dipasang stent dengan NGT no 5-french pada anastomosis, kemudian dijahitkan ke mukosa jejunum dengan menggunakan benang absorbable. i. Jahitan Lembert digunakan untuk menanam pankreas ke jejunum dan pembuatan loop Roux selesai.
III. Penyelesaian e. Memberitahukan dan menjelaskan keadaann pasien kepada keluarganya f. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI ROUX EN Y PANKREATICOJEJUNOSTOMY

(diisi oleh pengajar)

ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
IV. PENDAHULUAN
Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
Menetapkan indikasi
Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
V. MELAKUKAN ROUX EN Y PANKREATICOJEJUNOSTOMY
Pasien diposisikan supine
Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
Melakukan drapping pada pasien
Melakukan insisi abdomen
Melakukan identifikasi proksimal dari duktus pankreatikus yang cedera
Melakukan jahitan oversewn pada proksimal parenkim
Melakukan anastomosis end to side pankreatikojejun
Memasang NGT stent
Melakukan pembuatan loop Roux
Melakukan penutupan abdomen
VI. PENYELESAIAN
Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya
Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR OPERASI RESEKSI ANASTOMOSIS

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN
I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik c. Memahami pemeriksaan penunjang
II. Melakukan tindakan Reseksi anastomosis a. Dilakukan narkose umum b. Posisi pasien secara supine c. Lakukan tindakan a dan antiseptik di daerah operasi. d. Dilakukan tindakan reseki dari usus e. Lakukan anastomosis antara usus bagian proximal dan distal dengan menggunakan benang multifilament sintetik long absorbable f. Setelah itu evaluasi kembali viabilitas saluran cerna, pastikan lumen tidak terlalu sempit dengan cara mempertemukan ujung jari dengan ibu jari operator pada lokasi anastomosis.
III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI RESEKSI ANASTOMOSIS

(diisi oleh pengajar)

ü: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

Ï: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
I. PENDAHULUAN
1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2. Menetapkan indikasi
3. Memahami data data preoperasi seperti klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
II. TEHNIK TINDAKAN RESEKSI ANASTOMOSIS
4. Pasien diposisikan supine
5. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
6. Melakukan drapping pada pasien
7. Melakukan insisi di abdomen
8. Melakuakan eksplorasi dan identifikasi rongga abdomen
9. Melakuakan reseksi usus
10. Melakukan anatomosis usus
11. Rongga abdomen ditutup
III. PENYELESAIAN
12. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya
13. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. Kata Kunci : Trauma abdomen, Laparotomi eksplorasi, hepatorraphy, splenorraphy, splenektomi, dis

tal pancreatectomy, Kocher maneuver, reseksi anastomosis



Pediatric Surgery

News Update

Sunday, May 19, 2013