Modul Atresia esofagus

MODUL ATRESIA ESOFAGUS

KODE MODUL: MBA 006

A.      Definisi

Atresia Esofagus adalahsuatu kelainan kongenital berupa diskontituitas lumen esophagus,dan biasanya disertai fistula antara trakea dan esophagus.Kelaian ini disebabkan oleh kegagalan pemisahan septum trakeoesofageal pada minggu keempat kehidupan embrio. Kejadian ini ditemui sekitar 1:3500-1:4500 populasi. Pada pemeriksaan antenatal, sekitar 90% ibu dengan kelainan ini mengalami polihidramnion, dan setengah dari penderita dengan kelainan atresia esophagus juga mengalami kelainan congenital yang lain.

B.       Waktu

(1)      Tingkat pengayaan dimulai dari semester 1 sampai 4.

(2)      Kegiatan magang diprogram dari semester 5 sampai 7.

(3)      Kegiatan mandiri dimulaidari awal semester 8 sampai akhir masa pendidikan.

Jenis  Penyakit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus minimum

PBD (3bl)

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem 8

Sem 9

G

M

Atresia esofagus

Q39

K6

K6

K6

K6

K6

P5.A3

P5.A3

P5.A3

P5.A5

P5.A5

2

2

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkat pengayaan dan pengusaan materi (K6), warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor dan attitude (P2A3); sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikomotor dan attitude (P5A5).  G : Kegiatan magang    M : Operasi mandiri

C.      Tujuan

1.         Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi dan topografi daerah esophagus, patogenesis Atresia asofagus, mampu menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operatif, melakukan  tindakan operasi Reseksi anastomosis esophagus, gastrostomi, esofagostomi, serta perawatan pasca operasi.

2.         Tujuan Khusus

1.    Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah esophagus

2.    Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis atresia esofagus

3.    Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis atresia esofagus

4.    Mampu menjelaskan komplikasi atresia esofagus

5.    Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi reseksi anastomosis esophagus, gastrostomi dan esofagostomi.

6.    Mampu melakukan tindakan operasi pada atresia esofagus

7.    Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

D.      Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar	50 menit
2. Tinjauan Pustaka ✴ Presentasi teori atresia asofagus ✴ Presentasi kasus atresia asofagus	1 kali, telaah kepustakaan   1 kali
3. Diskusi Kelompok	2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosis, teknik operasi, penyulit, dsb
4. Bed side teaching	2x ronde
5. Bimbingan Operasi ✴ Operasi magang ✴ Operasi mandiri	Minimal 2 kasus   Minimal 2 kasus

E.       Kompetensi

Jenis Kompetensi		Tingkat   Kompetensi
a	Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah esophagus	K6
b	Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis atresia esofagus	K6
c	Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis atresia esofagus	K6	P2	A3
d	Mampu menjelaskan komplikasi atresia esofagus	K6	P2	A3
e	Mampu menjelaskan penanganan dan indikasi operasi reseksi anastomosis esophagus, gastrostomi dan esofagostomi.	K6	P2	A3
f	Mampu melakukan tindakan operasi pada atresia esofagus	K6	P5	A5
g	Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya	K6	P5	A5

F.       Persiapan Sesi

(1)      Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

a.       Embriologi, anatomidan topografi daerah esophagus

b.      Patologi dan patogenesis atresia esofagus

c.       Gejala, tanda klinis, dan imaging  untuk menegakkan diagnosis atresia esofagus

d.      Komplikasi atresia esofagus

e.       Penanganan dan indikasi operasi reseksi anastomosis esophagus, gastrostomi dan esofagostomi.

f.       Mampu melakukan tindakan operasi pada atresia esofagus

g.       Perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya

(2)      Audio-visual teknik operasi

(3)      Presentasi teknik operasi

G.      Referensi

1.         Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. dalam Pediatric Surgery. 6t^h ed. 2006. pg 1179-1182

2.         O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA dalam Principles of Pediatric Surgery. 2^nd ed. pg 437-450

3.         Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. dalam Pediatric Sugery. 4^th ed. 2005. pg 697-706

4.         P. Puri, M. Holwarth. Pediatric Surgery. 2006. pg 139-152

5.         Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Operative Pediatric Surgery. McGraw-Hill. 2003. p. 543-554

H.      Gambaran Umum

      Atresia Esofagus adalahsuatu kelainan kongenital berupa kelainan kontituitas lumen esophagus,dan biasanya disertai fistula antar trakea ke esophagus.Insidensi terjadinya atresia esofagus 1: 3500 sampai 1: 4500 kelahiran, laki – laki lebih dominan.Kelaian ini disebabkan oleh kegagalan pemisahan septum trakeoesofageal pada minggu keempat kehidupan embrio. Kejadian ini ditemui sekitar 1:3500-1:4500 populasi. Pada pemeriksaan antenatal, sekitar 90% ibu dengan kelainan ini mengalami polihidramnion, dan setengah dari penderita dengan kelainan atresia esophagus juga mengalami kelainan congenital yang lain.

Terdapat lima tipe dari atresia esophagus, yaitu :

1.      Atresia esofagus dengan trakeoesofageal fistel distal (86%)

2.      Atresia esofagus tanpa fistel (6%)

3.      Atresia esofagus dengan trakeoesofageal fistel proksimal (2%)

4.      Atresia esofagus dengan trakeoesofageal fistel proksimal dan distal (1%)

5.      Kongenital trakeoesofageal fistel tipe “H” atau “N” tanpa atresia esofagus(6%)

                        I                       II                      III                        IV                      V

Dari anemnesis dapat ditemui keadaan bayi yang mengeluarkan air ludah berbusa-busa terus menerus dan ibu dengan riwayat air ketuban berlebih. Pada pemeriksaan fisik dapat diteui keadaan hipersalivasi dan selang nasogastrik hanya masuk sekitar 10 cm, Pada pemeriksaan foto polos perut dapat dijumpai selang NGT yang coiling atau melengkung pada esofagus.

Pengelolaan awal dilakukan dengan gastrostomi dekompresi dan ligasi fistula. Kemudian dilakukan anostomosis esofagus sebagai terapi definitif.

I.         Contoh Kasus

Seorang anak laki-laki, usia 2 hari, dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan hipersalivasi dan sianosis. Setelah dimasukkan NGT no 8F, NGT tidak dapat mausk seleuruhnya.Pada foto thorax didapatkan NGT melengkung di derah V. Thoracal IV, pada foto BNO didapatkan gambaran udara di abdomen.

Pertanyaan:

1.         Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini?

2.         Bagaimana penataksanaan pada pasien ini?

J.        Rangkuman

      Atresia Esofagus adalahsuatu kelainan kongenital berupa kelainan kontituitas lumen esophagus,dan biasanya disertai fistula antar trakea ke esophagus.Insidensi terjadinya atresia esofagus 1: 3500 sampai 1: 4500 kelahiran, laki – laki lebih dominan.Kelaian ini disebabkan oleh kegagalan pemisahan septum trakeoesofageal pada minggu keempat kehidupan embrio. Kejadian ini ditemui sekitar 1:3500-1:4500 populasi. Pada pemeriksaan antenatal, sekitar 90% ibu dengan kelainan ini mengalami polihidramnion, dan setengah dari penderita dengan kelainan atresia esophagus juga mengalami kelainan congenital yang lain.

Terdapat lima tipe dari atresia esophagus, yaitu :

1.      Atresia esofagus dengan trakeoesofageal fistel distal (86%)

2.      Atresia esofagus tanpa fistel (6%)

3.      Atresia esofagus dengan trakeoesofageal fistel proksimal (2%)

4.      Atresia esofagus dengan trakeoesofageal fistel proksimal dan distal (1%)

5.      Kongenital trakeoesofageal fistel tipe “H” atau “N” tanpa atresia esofagus(6%)

                        I                       II                      III                        IV                      V

Dari anemnesis dapat ditemui keadaan bayi yang mengeluarkan air ludah berbusa-busa terus menerus dan ibu dengan riwayat air ketuban berlebih. Pada pemeriksaan fisik dapat diteui keadaan hipersalivasi dan selang nasogastrik hanya masuk sekitar 10 cm, Pada pemeriksaan foto polos perut dapat dijumpai selang NGT yang coiling atau melengkung pada esofagus.

Pengelolaan awal dilakukan dengan gastrostomi dekompresi dan ligasi fistula. Kemudian dilakukan anostomosis esofagus sebagai terapi definitif.

K.      Evaluasi

Tujuan Pembelajaran	Metode Penilaian
Mampu menjelaskan embriologi, anatomidan topografi daerah esophagus	Ujian lisan dan tulis
Mampu menjelaskan patologi dan patogenesis Atresia asofagus	Ujian lisan dan tulis
Mampu menjelaskan gejala dan tanda klinis untuk diagnosis Atresia asofagus	Ujian lisan dan tulis
Mampu membuat diagnosis Reseksi anastomosis esophagus, gastrostomi, esofagostomi	Ujian lisan dan tulis dan diskusi
Mampu menjelaskan komplikasi Atresia asofagus	Ujian lisan dan tulis dan diskusi
Mampu menjelaskan penanganan danindikasi operasi Atresia asofagus	Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log
Mampu melakukan tindakan operasi padaAtresia asofagus	Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log
Mampu melakukan perawatan perioperatif dan mengatasi komplikasinya	Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L.       Instrumen Penilaian

1.      Ujian Pretest

Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi. 

2.      Ujian Post test

Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain.  Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi.  Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini.   Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

3.      Buku Log

Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik.  Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M.     Materi Baku

1.         Menegakkan diagnosis

a.       Riwayat: hipersalivasi, riwayat ibu polihidramnion

b.      Pemeriksaan fisik: hipersalivasi, sianotik, dengan memasukkan NGT à NGT tidak dapat masuk

c.       Pemriksaan penunjang :

·         Darah rutin dan AGD

·         Ro thorax à NGT yang melengkung di daerah atresia

·         BNO

2.    Pengelolaan Penderita :

a.     Persiapan operasi

1.      Inform Consent

2.      Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan

3.      Pasang infus, beri cairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan.

4.      Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b.    Tehnik Operasi

Gastrostomi

Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. Pasien  diletakkan dalam posisi supine. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi 1 cm dibawah processus xypoideus secara vertikal hingga menembus peritoneum. Dilakukan identifikasi gaster. Dilakukan penjahitan secara purse string dengan benang non absorbable pada dinding gaster, lalu dilakukan insisi ditengah purse string tersebut. Masukkan silicon Cateter  no 16F melalui perut kiri atas yang terlebih dahulu dilakukan insisi, balon cateter dikembangkan dan jahitan purse string dikencangkan. Cateter silicon kemudian difiksasi de dinding abdomen. Luka operasi ditutup.

Reseksi anastomosis atresia esofagus

Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. Pasien  diletakkan dalam posisi miring ke kiri (right latero-dorsal thoracotomy). Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi 1 cm dari puncak bawah scapula (intercostal IV) mulai dari midaxillary line sampai sudut scapula. Otot latissimus dorsi disisihkan secara tumpul dengan retractor sehingga tampak m. intercostalis yang kemudian dibuka secara tajam dengan electrocauter.Costa kemudian dibuka dengan mengunakan retractor sehingga tampak pleura parietalis. Lakukan preservasi terhadap vena azygous dan nervus vagus kanan .Kemudian identifikasi atresia esofagus dan fistula. Fistula di potong dan diligasi dengan meggunakan benang monofilament absorbable no. 6 secara  continous  atau interrupted. Lakukan mobilisasi dari upper pouch esofagus dan dekatkan dengan lower pouc unutk melihat kemungkina untuk dilakukan anastomosis. Buka upper pouch dengan menggunakan gunting secara horizontal  yang akan menghasilkan fish-mouth shaped untuk dilekatkan di ke lower pouch esofagus. Lakukan anstomosis dengan benang absorbable 6.0 secara interrupted, sedangkan pada dinding posterior dapat ditambahkan 2-3 jahitan. Masukkan NGT silicon no 5F dari mulut hingga ke gaster. Lakukan pencucian rongga thorax dengan NaCl dan dipasang drain ekstra pleura. Sebelum rongga thorax ditutup, paru – paru harus mengembang secara sempurna.Costa diapproksimasi dengan 2-3 jahitan pericostal.Subcutan dan kulit dijahit secara continous.

3.    Pasca bedah

Perawatan paska operasi :

a.          Puasa

b.         Pembrian antibiotika intra vena

c.          Perawatan luka operasi thoracotomi

d.         Oral feeding dimulai bila bayi mulai menelan air liur

Komplikasi operasi :

a.          Leakage anastomosis

b.         Pneumothorax

c.          Empyema

d.         Perdarahan

e.          Striktur esofagus

f.          Gastroesofageal refluks

N.      Algoritma

O.  PENUNTUN BELAJAR DAN DAFTAR TILIK

PENUNTUN  BELAJAR

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: 1.      Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) 2.      Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3.      Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

PROSEDUR OPERASI GASTROSTOMI

KEGIATAN
I.                    Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a.       Memahami keluhan dan gejala pasien b.      Memahami pemeriksaan fisik hipospadia
II.                Melakukan tindakan Gastrostomi a.       Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. b.      Pasien  diletakkan dalam posisi supine. c.       Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. d.      Dilakukan insisi 1 cm dibawah processus xypoideus secara vertikal hingga menembus peritoneum. e.       Dilakukan identifikasi gaster. f.       Dilakukan penjahitan secara purse string dengan benang non absorbable pada dinding gaster, lalu dilakukan insisi ditengah purse string tersebut. g.       Masukkan silicon Cateter  no 16F melalui perut kiri atas yang terlebih dahulu dilakukan insisi, balon cateter dikembangkan dan jahitan purse string dikencangkan. h.      Cateter silicon kemudian difiksasi de dinding abdomen. i.        Luka operasi ditutup
III.             Penyelesaian a.       Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya b.      Membuat laporan operasi

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI GASTROSTOMI

(diisi oleh pengajar)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü:     Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï:    Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA :                                                                 TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
I.                    PENDAHULUAN
1.      Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2.      Menetapkan indikasi operasi
3.      Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik
II.                 TEHNIK TINDAKAN GASTROSTOMI
4.      Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
5.      Melakukan drapping pada pasien
6.      Melakukan insisi vertical 1 cm di bawah processus xypoideus
7.      Melakukan identifikasi gaster
8.      Melakukan penjahitan purse string
9.      Melakukan insersi silicon Cateter
10.  Melakukan fiksasi silicon Cateter
11.  Melakukan penutupan luka operasi
III.              PENYELESAIAN
12.  Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya
13.  Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

PENUNTUN  BELAJAR

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.: Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan) Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3.      Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

PROSEDUR OPERASI RESEKSI ANASTOMOSIS ATRESIA ESOFAGUS

KEGIATAN
I.                    Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a.       Memahami keluhan dan gejala pasien b.      Memahami pemeriksaan fisik hipospadia
II.                Melakukan tindakan Reseksi Anastomosis Atresia Esofagus a.       Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. b.      Pasien  diletakkan dalam posisi miring ke kiri (right latero-dorsal thoracotomy). c.       Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril kecuali lapangan operasi. d.      Dilakukan insisi 1 cm dari puncak bawah scapula (intercostal IV) mulai dari midaxillary line sampai sudut scapula. Otot latissimus dorsi disisihkan secara tumpul dengan retractor sehingga tampak m. intercostalis yang kemudian dibuka secara tajam dengan electrocauter. e.       Costa kemudian dibuka dengan mengunakan retractor sehingga tampak pleura parietalis. Lakukan preservasi terhadap vena azygous dan nervus vagus kanan . f.       Kemudian identifikasi atresia esofagus dan fistula. Fistula di potong dan diligasi dengan meggunakan benang monofilament absorbable no. 6 secara  continous  atau interrupted. g.       Lakukan mobilisasi dari upper pouch esofagus dan dekatkan dengan lower pouc unutk melihat kemungkina untuk dilakukan anastomosis. Buka upper pouch dengan menggunakan gunting secara horizontal  yang akan menghasilkan fish-mouth shaped untuk dilekatkan di ke lower pouch esofagus. h.      Lakukan anstomosis dengan benang absorbable 6.0 secara interrupted, sedangkan pada dinding posterior dapat ditambahkan 2-3 jahitan. Masukkan NGT silicon no 5F dari mulut hingga ke gaster. i.        Lakukan pencucian rongga thorax dengan NaCl dan dipasang drain ekstra pleura. Sebelum rongga thorax ditutup, paru – paru harus mengembang secara sempurna. j.        Costa diapproksimasi dengan 2-3 jahitan pericostal. Subcutan dan kulit dijahit secara continous.
III.             Penyelesaian c.       Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya d.      Membuat laporan operasi

‘

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI RESEKSI ANASTOMOSIS ATRESIA ESOFAGUS

(diisi oleh pengajar)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini: ü:     Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar Ï:    Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA :                                                                 TANGGAL :

KEGIATAN	NILAI
I.                    PENDAHULUAN
1.      Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2.      Menetapkan indikasi operasi
3.      Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik
II.          TEHNIK TINDAKAN RESEKSI ANASTOMOSIS ATRESIA ESOFAGUS
4.      Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
5.      Melakukan drapping pada pasien
6.      Melakukan insisi 1 cm dari puncak bawah scapula (intercostal IV)
7.      Melakukan pembukaan rongga thorax
8.      Melakukan identifikasi atresia dan fistula
9.      Melakukan ligasi fistula
10.  Melakukan anastomosis atresia esofagus
11.  Melakukan penutupan luka operasi
III.              PENYELESAIAN
Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya
Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P.   Kata Kunci :Atresia esofagus, gastrostomi, reseksi anastomosis

